三明医改能否为公立医院改革提供药方

三明医改能否为公立医院改革提供“药方”？

2015年深化医改进入攻坚阶段。1月19日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，推进深化医药卫生体制改革。会议讨论通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，明确要求加快推进公立医院改革。　　公立医院作为我国医疗服务体系的主体，集各种矛盾于一身，是医改的“硬骨头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改的成败。眼下，各地正在试点公立医院改革，但尚缺乏可大范围推广的改革模式。正当公立医院改革普遍进展迟缓之时，福建省三明市的医改让人眼前一亮。

三明曾是红军长征集结出发地之一，是“风展红旗如画” 的革命老区。它既不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，也不是首批311个县级公立医院改革试点地区。但自2012年2月开始，在自行试水公立医院改革近三年的时间里，不仅将医保基金扭亏为盈，有效地缓解了“看病难、看病贵”，还创造了诸多全省乃至全国的“率先”措施，赢得了一片叫好。这让寻找公立医院改革药方的医改调研者看到了希望，但对三明模式能否大范围推广至全国，医改调研者却有意见分歧。　　三明医改到底做了什么，一跃成为公立医院改革的黑马？又缘何难以冲破“孤岛效应”，迟迟不能推广至全国呢？这还要从三明为什么进行医改说起。　　被逼出来的三明医改　　三明市财政局副局长张煊华是三明医改领导小组的成员之一，他坦言，三明医改是被逼出来的，“由于三明经济欠发达，财政困难，改革前医保基金已收不抵支。”　　三明市人口不足300万，但与很多老工业基地一样，本地年轻劳动力大量迁出，政府还必须担负大量离退休国企员工的社会保障任务。随着老年化社会进程加快，退休职工越来越多，医保基金的压力越来越大。　　不断攀升的医疗费用成为压在三明身上的一座大山。据三明市社保部门公开的数据，2011年该市医疗机构药品占比(即药品收入占医院总收入的百分比)已逼近49%，存在严重的“以药养医”。医疗领域腐败不断，在三明实施医改前，已有多名院长因贪污腐败连续被抓。　　“虽然三明不在医改试点城市之列，但三明的现状逼得我们不得不改革。三明市委、市政府决定从2012年2月开始，自行在全市范围内推进22家公立医院的整体改革。”张煊华告诉记者。　　时任三明市副市长詹积富主抓医改，并与财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市医改领导小组，以公立医院改革为突破口，强化“医疗、医保、医药”三医联动，密集出台了一系列改革方案。在公立医院收入分配机制、补偿机制、药品招标采购、医院管理、绩效考核等方面，打出一套“医疗、医保、医药”三医联动的组合拳。　　公立医院改革的三明药方　　针对政府办医职责不清的问题，三明市委、市政府明确由副市长詹积富分管医疗、医药和医保工作，而这在其他城市常常由不同的副市长来分管。三明的做法保证了医疗、 医药、医保以及财政、编制、人事等职能形成合力。同时，三明市委、市政府大胆放权，给予医改领导小组调整公立医院医务人员薪酬等方面更大的权力。　　詹积富告诉记者，“医改既是建机制也是反腐败，在改革公立医院‘以药养医’的同时，必须预防、打击药品流通领域的腐败。” 詹积富现在已是市委常委、宣传部长，但依然负责协调医改工作，他曾有多年药监、卫生系统的工作经验，非常清楚药品流通、使用环节的猫腻。　　三明通过将有回扣情况的企业列入黑名单、取消供货资格，对乱开大处方的医生诫勉谈话，对收受回扣的医护人员吊销执照、追究相关领导的责任等举措打击了腐败，挤出了药价的大量水分，如每支灯盏花素注射液从44.83元降到3.2元，每盒奥美拉唑钠从256元降到7.8元。　　“建立新机制?就是要建立有激励、有约束的公益性运行机制?使控制成本、提高质量、改善服务成为公立医院院长和医务人员的内在动力。”詹积富告诉记者，三明抓住院长这一关键角色，落实公立医院内部治理责任，让院长回归管理医院的角色。院长的高年薪由财政支付，医改领导小组对院长进行绩效考核，考核结果与院长年薪挂钩，以此来激励院长按照政府要求管理公立医院，切断了院长与医务人员在经济利益上的一致性。　　三明医改领导小组建立了一套包括6大类40项的公立医院院长考评体系，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪。通过考评来保证院长代表政府对公立医院进行精细化管理。2013年全市22家县级以上医院院长共发放年薪441.35万元，其中年薪最高31.51万元，最低14.71万元。　　三明市卫生局于修芹副局长告诉记者，“除了院长年薪制之外，三明还率先对22家公立医院的医务人员实行年薪制，调动了医务人员的积极性。”住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元。医务人员年薪所需资金由医院负担，工资不与药品、耗材销售额挂钩，也不与检查、化验收入挂钩。“这样做的目的是，让医务人员回归救死扶伤的角色，同时医务人员的年薪与院长的考核结果挂钩，这样促使全体员工都参与到医院管理上来。”　　三明通过“医药、医疗”改革，降低了药价，规范了医疗行为，提高了医务人员的积极性，大大地缓解患者“看病难、看病贵”。此外，三明还通过“医保”改革，解决患者“看病难、看病贵”。三明市医疗保障基金管理中心主任徐志銮告诉记者，三明市提高医保补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险最高支付限额统一提高到8万元，大病保险统一提高到22万元，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元。“因病返贫问题基本上得到了解决；同时实行城镇居民医保、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。”　　三明市于2013年6月将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心，由中心统一与医院结算，由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社部门和卫生部门分别经办，所造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。三明率先实行三类医保基金全市统筹。该做法不仅可以发挥大数效应，提高基金抗风险能力，更重要的是，基金全市统筹便于统一三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，为推进公立医院改革创造了条件。　　詹积富告诉记者，三明希望通过“医药、医疗、医保”三医联动的综合改革，达到三个回归的目标，即公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能，“只有做到三个回归，才能切实解决群众看病贵、看病难。”　　三明医改的成绩单　　三明医改引起了各方关注。2013年年底，财政部副部长王保安带队组成调研组，赴福建省重点就三明市公立医院改革情况进行了调研，对三明医改给予了充分的肯定。调研报告指出，三明市通过近一年多的努力，22家公立医院运行数据表明，公立医院改革初步取得老百姓满意、医疗机构满意、政府满意的“三方共赢”的成效：患者医药费用下降；医院收入的结构得到了很大的改善，药占比下降，医生收入增加；医保基金扭亏为盈，可持续性增强，扭转了收不抵支的局面，医保基金负担减轻。　　长期以来，围绕着财政对医改如何投入存在争议，补供方(医疗服务由政府直接举办的医院提供)还是补需方(政府以购买服务的形式获得)形成了所谓的医改的“政府派”与“市场派”。新医改以来，财政部门一方面增加对公立医院的投入，另一方面完善医保覆盖面，可是这也让财政部门担心财力是否跟得上，尤其担心对公立医院的投入会不会变成“无底洞”。而三明医改的财政投入界定让财政部门比较满意。　　三明市财政局副局长张煊华告诉记者，“三明公立医疗机构的硬件投入靠政府、软件和日常管理靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率靠体制机制创新。”三明市取消22家公立医院“以药养医”，并形成了新的补偿机制，增加财政主要用于公立医院硬件投入，大约占10%；调整医疗服务价格由医保付费补偿，大约占87%；而医院精细化管理降低服务成本，大约占到3%。“这样使公立医院的所有者和经营者职责边界更加清晰，有利于财政保障可持续，也能激励医务人员，让患者得实惠。”　　三明医改引起党和国家领导人的关注。2014年2月19日至20日，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东深入三明考察医改，对医改的“三明模式”给予了肯定。2014年6月13日，由国家卫生计生委、财政部联合在三明市召开的城市公立医院综合改革试点座谈会，三明市作为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市，重点介绍了三明医改的主要经验和做法。　　此外，三明医改也吸引了国务院发展研究中心、中国社会科学院、北京大学等众多智库的医改调研者，他们对三明医改实地调研、评估后，几乎异口同声地肯定了三明医改取得的成效，但对“三明模式”能否大范围推广却存在分歧，医改的“政府派”与“市场派”再度交锋。　　三明医改存争议　　早在2013年年底财政部进行调研后，财政部就建议，在国家层面，尽快推广三明医疗改革经验。“形成中央层面的政策，避免形成‘改革孤岛’”。　　财政部调研认为，由于部分改革措施是三明市“单兵突进”的，福建省内、国内其他地区没有同步进行，导致三明市公立医院面临陷入“改革孤岛”的压力。一是面临部分药品无药可配的窘境；二是面临医生尤其是骨干医生人才流失的困扰。　　由于三明市规范了药品招标采购和医生用药，挤压了药品流通环节的利益，尤其是动了药商的奶酪，以至于尽管三明提高了药品配送费用，但药商仍有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配的窘境。此外，虽然三明实行了医生年薪制，提高了医生的收入，人才队伍比较稳定，但由于其他地区“以药补医”及药品回扣的改革尚未进行或进行得不彻底，其他地方的医生仍可通过药品获得高额回扣，可能导致部分骨干医生流向药品高回扣的地方。　　知情人士向记者透露，“虽然目前三明医改经验得到了肯定和推介，但对于是否可以大范围推广，决策层仍在继续评估。因为对三明医改仍存在争议，决策层希望能把相关问题研究得更透彻一些，希望出台的改革政策更加周密。”　　目前，围绕着三明医改有多种分歧，最主要的有两点：第一，三明医改被认为是由政府强力推动的行政化改革，鲜有市场机制。虽然三明取得了阶段性成果，但很难复制到其他地方。三明通过整合涉及医改的卫生、财政、编制、人事、价格等多项权力，交由一位副市长主管，并率先突破中央和地方的相关政策，改革取得了比较好的效果。但当前医疗市场的痼疾，如：审批制导致的市场垄断、医生无法自由执业、医疗服务价格低等问题并未被真正触及。三明医改与其他曾经受追捧的医改一样，是由精通医疗业务又掌握实权的医改领导来推动的，往往很难持续。　　而曾到三明调研的北京大学教授李玲认为，三明医改突破现有政策，实施院长年薪制等，正是政府主导医改的表现。她认为，医改的政府主导并不是仅仅看政府投了多少钱，还要看如何破除公立医院旧的创收趋利制度，建立一个新的制度，而三明医改做到了这点，“三明通过建立新的医生激励等机制，解决了老百姓看病问题。”　　第二，围绕着三明医改的年薪制存在争议。三明医改实施年薪制被认为是体制内的年薪制，在市场垄断的情况下，医务人员没有执业自由，没有形成人才市场，高年薪的合理性如何保证？医生应该拿20万元还是10万元，恐怕谁也搞不清楚。　　国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍曾深入三明调研，她认为，三明年薪制有一定的合理性，三明参照国际上通行的惯例?按照高于社会平均工资的3到5倍支付给医生，并实行年薪制，维护了公立医院的公益性、调动医务人员的积极性。“院长年薪制的深远意义还在于，为公立医院管理引入‘职业经理人’，为公立医院去行政化改革打下基础。”　　另一位到三明调研的北京市卫计委钟东波主任认为，从国际比较制度研究看，医生薪酬具有“高水平、不挂钩、透明化”三大特征与要求。“三明医改的核心举措就是对院长和医生实行高年薪制，这是符合国际惯例的改革措施。”　　曾深入三明调研的国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇认为，“三明是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市，三明医改针对的是公立医院的逐利机制问题，可以说，这个问题是普遍存在的。”他指出，三明医改可以大致归纳为三项：一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败；二是医务人员实行阳光工资、年薪制，消除了灰色收入的动机；三是通过院长绩效考核制度，保证了办医方向。“我认为，只要有政治决心，打破利益羁绊，‘三明模式’完全可以推广至全国。”

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